Электрокардиография — ЭКГ источники зубцов, интервалов и сегментов на ЭКГ

Изоэлектрическая линия это

При спектральном анализе (frequency–domain) оцениваются изменения амплитудно–частотных характеристик определенного участка кардиосигнала. Наиболее часто для спектрального анализа используют метод БПФ, с помощью которого сигнал можно разложить на составляющие его колебания различной частоты и амплитуды. Основное требование при использовании БПФ — сигнал должен быть периодическим и непрерывным. Для удовлетворения этого условия применяют функцию “окна”: выделяют интервал ЭКГ–сигнала (конечная часть комплекса QRS и начало сегмента ST), в котором при временном анализе определяют признаки ППЖ. Одновременно допускается, что это выбранное “окно” ЭКГ–сигнала постоянно повторяется без прерывания другими зубцами (Р,T), комплексом QRS и изоэлектрическим интервалом Т–Р [24, 25, 26].

Выбор длины времени “окна” является компромиссом между точностью локализации искомого низкоамплитудного сигнала в пределах комплекса QRS (что означает выбор короткого периода) и сохранением спектрального разрешения (способности различать спектральные составляющие двух сигналов и более), так как с уменьшением ширины “окна” ухудшается спектральное разрешение. То есть, одно требует большей длины анализируемого сегмента, а второе — коротких сегментов. Спектральная плотность мощности в этом интервале вычисляется по интегральным полосам частот, проводится анализ их значений и соотношений (доля высоких и низких частот). Эффект среднего значения интервала ЭКГ (влияние прямых электрических компонентов) на спектр минимален в частотах выше 10 Гц при анализе интервала длиной около 150 мс.

На точность измерения энергии в выбранном диапазоне частот влияет выявление спектральной “утечки”. Энергия исследуемой частотной полосы “утекает” частично в смежные частоты, тем самым уменьшая точность ее измерения. “Утечка” происходит из–за того, что вопреки требованию БФА к сигналу быть непрерывным, анализу подвергается лишь “временное окно” (т.е. часть комплекса QRS). По степени улучшения динамического диапазона функции “окна” располагаются в следующем порядке: Блэкмана–Харриса, Хэмминга, Хэннинга, прямоугольное “окно”. Спектральное разрешение зависит от функции “окна” в обратном указанном выше порядке.

Спорным остается вопрос о необходимости исключения влияния постоянных электрических составляющих (ПЭС) в сигнале ЭКГ. Среднее значение ПЭС сегмента ST нарушает спектр при обработке функцией “окна”, так как в большинстве случаев сегмент ST имеет амплитуду отнюдь не нулевого значения. Из–за линейности БПФ эта амплитуда будет определять не нулевое значение для частотных составляющих около 0 Гц, что оказывает влияние на результаты спектрального анализа. Иногда такая амплитуда настолько велика, что перекрывает другие компоненты ЭКГ–сигнала. Одни исследователи этот фактор не учитывали, другие, для устранения этой погрешности БПФ при анализе ППЖ, исключали среднюю амплитуду обработанного “окном” сигнала ЭКГ. Однако при этом терялись характерные для сегмента ST изменения (смещение от изоэлектрической линии). Это вынудило некоторых исследователей полностью не устранять вклад ПЭС, а свести их влияние к минимуму, т.е. исключить частоты ниже 10 Гц. Влияние среднего значения интервала ЭКГ на спектр является минимальным при частотах более 10 Гц в случае анализа интервала продолжительностью около 150 мс. Таким образом, метод БПФ, дающий возможность оценивать энергию спектра частотных составляющих ЭКГ сигнала, имеет ряд недостатков:

  1. наличие спектральной “утечки” при анализе коротких интервалов и, как следствие этого, необходимость использования математических функций “окон”, которые сами ослабляют сигнал в интересующей частной области;
  2. чувствительность БПФ к изменению длины анализируемого сегмента;
  3. обратная связь между частотным и временным разрешением, из–за которой возникает трудность точной локализации ППЖ;
  4. функция БПФ предполагает устойчивость частотных составляющих исследуемого сигнала, что в действительности не совсем так.

В тоже время этот подход позволяет решить проблемы, возникающие при использовании метода временного анализа (метод Симсона): на его результаты не влияют нарушения проведения по ножкам пучка Гиса, локализация инфаркта миокарда. Кроме того, метод не требует применения фильтров.

Спектрально–временное картирование (СВК), или спектральное картирование множественных сегментов, одним из первых применил Haberl [27]. Принцип метода заключается в вычислении спектра движущегося во временной оси “окна” в конечной части QRS и сегменте ST . По результатам расчетов строится трехмерный график частоты, времени и амплитуды. Вычисляется спектральная энергия при проведении БПФ 25 сегментов длиной 80 мс, смещенных на 3 мс друг от друга. В ранних работах по данной методике первый сегмент начинался на 52–й мс после окончания QRS, а последний — в 20 мс до него. Определялась степень корреляции между значениями частотного спектра 2–25 и первого сегмента. Коэффициенты корреляции указывали на степень схожести спектральных карт: нулевой коэффициент — две карты непохожи, единица при идентичности карт. Вычислялся фактор нормальности (ФН) — соотношение между средним значением коэффициентов корреляции пяти последних сегментов и остальных, выраженное в процентах. Критерием наличия ППЖ являлось низкое значение ФН (менее 30%) в любом из X, Y, Z и в векторно суммированном отведениях.

Важным достоинством метода является возможность выделения сигналов ППЖ от шумовых по их типичной спектральной картине. Следовательно, при использовании этого метода имеется вероятность выявления ППЖ даже в единичных сердечных сокращениях. Клинические исследования по выявлению больных с желудочковыми тахиаритмиями с использованием СВК показали хорошие результаты [27], в том числе у больных с нарушениями внутрижелудочкового проведения. Однако, по данным разных авторов, показатели чувствительности и специфичности колеблются в широких пределах (от 25–75% и 60–89%) у больных с постинфарктным кардиосклерозом без нарушений внутрижелудочкового проведения [27, 28]. У больных с нарушением внутрижелудочкового проведения метод СВК был более чувствительным (93%), но менее специфичным (16%).

В последующем при СВК была использована авторегрессионая модель — метод адаптивного определения частот. В основе метода лежит оценка спектральной мощности путем выявления автокорреляционных коэффициентов временного сигнала. Спорным вопросом при использовании авторегрессионых моделей является определение оптимального количества коэффициентов, необходимого для адекватной оценки спектра. Если количество коэффициентов будет слишком мало, некоторые компоненты сигнала могут остаться вне анализа. Если оно будетслишком большим — появляются артефактные пики. Оптимальное количество коэффициентов выбирается субъективно, произвольно. Так же, как и при СВК с использованием БПФ, вычисляется фактор нормальности, но уже путем деления не средних коэффициентов корреляции сегментов внутри комплекса QRS и сегмента ST, а абсолютной спектральной энергии указанных сегментов. Предполагается, что метод не требует использования математической функции “окна”, имеет минимум спектральной “утечки”, частотное разрешение высокое даже при таком коротком сегменте, как 25 мс. Метод позволяет точно определить локализацию ППЖ во временном интервале ЭКГ. К недостаткам метода следует отнести возможность влияния различных стационарных шумов.

Другой метод выявления признаков ППЖ — это спектрально–турбулентный анализ (СТА), который базируется на данных БПФ электрокардиографического сигнала между точками, расположенными за 25 мс до конца QRS и 125 мс после. Оценивают частично перекрывающиеся сегменты длительностью 24 мс, которые обрабатываются с шагом 2 мс. Далее анализируют 4 параметра: корреляцию между сегментами, стандартное отклонение, отношение корреляции небольших сегментов и спектральную энтропию. Оценивают баллы от 0 до 4, патологией при СТА считается оценка от 3 до 4. Пример работы СТА, который используется в программном обеспечении фирмы Del Mar Avionics, приведен на рис. 14а (норма) и рис. 14б (патология)

В нашей программе, написанной В.В.Ковтун, применен метод СВК, основанный на использовании множественных узкополосовых фильтров. Программа позволяет проводить спектральный анализ различных участков кардиоцикла (зубцы P и T, комплекс QRS) с выделением временных, амплитудных и частотных характеристик любого выбранного в нем интервала. Одновременно анализируются показатели общей спектральной плотности, интегральной спектральной плотности любого исследуемого участка. Применение этой программы позволяет детально анализировать амплитудные, частотные и временные характеристики спектра исследуемого фрагмента ЭКГ–сигнала. На основании полученных результатов строится двухмерный и трехмерный график частоты, времени и амплитуды частотных составляющих ЭКГ сигнала, который в общем виде представлен на рис. 15а и рис. 15б.

С помощью данного метода определяли следующие амплитудно–частотные характеристики спектра зубцов Р или Т, комплекса QRS:

  1. общую спектральную плотность — ОСП;
  2. содержание в ней высокочастотных — свыше 20 Гц (ВЧ) и низкочастотных — менее 20 Гц (НЧ) составляющих ЭКГ–сигнала (или 40 Гц — как точка разделения);
  3. отношение НЧ/ВЧ;
  4. выделяли 3 частотных диапазона: до 20 Гц, 20–70 Гц; свыше 70 Гц; в них оценивали амплитудные (А1, A2, A3), временные (Т1, T2, T3) и частотные параметры максимального пика (экстремума) (рис. 16).

На рис. 16 в правой верхней части представлены показатели ОСП, ВЧ и НЧ составляющих (с разграничением по 40 Гц); в левой части — двух– и трехмерное представление полученных амплитудных характеристик частного спектра QRS комплекса с разверткой по времени.

С помощью дополнительных функций в построенных спектрально–временных картах выполнялось автоматическое выделение локальных максимумов и графическое отображение распределения (паттернов) имеющихся максимумов (экстремумов) по частоте (F–режим) и по времени (Т–режим). Имелась также возможность последующей суммации сформированных карт распределения частотных экстремумов и их паттернов с целью выявления наибольшей встречаемости на протяжении QRS–комплекса или Р–зубца, а также распределение по диапазонам частот.

Возможности использования частотно–временного анализа с использованием модификации преобразования Wigner (имеющего определенные преимущества при анализе нестационарных процессов) при анализе комплекса QRS приведены в работе Novak P. и соавт. [29]. Авторы приводят данные обследования 11 здоровых лиц и 30 больных после перенесенного инфаркта миокарда. На рис. 17 и рис. 18 представлены типичные спектрально–временные карты у больного после перенесенного инфаркта миокарда с признаками ППЖ (рис. 17) и без признаков ППЖ (рис. 18) по данным традиционного временного анализа (метод Симсона). Авторы подчеркивают, что высокочастотные составляющие в комплексе QRS прослеживаются не только в конце (последние 40 мс), а на протяжении всего QRS–комплекса и в целом вся частотно–волновая структура имеет очевидные и существенные отличия.

В последние годы большое число работ посвящено использованию нового метода обработки ЭКГ–сигнала и представления амплитудно–частотных составляющих QRS–комплекса с оценкой поздних потенциалов желудочков, так называемого “wavelet transform” (пакета фильтров для частотно–волнового преобразования). Наиболее часто использующимся видом “wavelet” преобразования является Morlet’s wavelet, которая представляет собой новую концепцию wavelet корреляционных функций. Данное направление работ представляется черезвычайно интересным с учетом уже имеющихся данных о негомогенной деполяризации. Об этом свидетельствует наличие нарушений не только конечной части QRS–комплекса, проявляющееся наличием ППЖ, но и более сложных нарушений хода волны возбуждения в начале и середине QRS–комплекса. Этот метод имеет преимущества для выделения нестационарных характеристик изучаемого сигнала, что вероятно необходимо для исследования частотно–волновых составляющих кардиоцикла и отдельных его участков, в том числе без усреднения сигнала [30].

Как правило, анализу подвергается область от 40 до 100 Гц во временном интервале 25 мс до начала и 25 мс после окончания QRS комплекса. В ряде случаев используется мультипараметрический алгоритм, основанный на когерентном выявлении ряда локальных максимумов wavelet преобразования. Тестируются семь основных последовательностей “wavelet”: Morlet’s wavelet и шесть первых производных. Первая производная чаще дает неинформативный результат, но все последующие могут быть классифицированы. На рис. 19 представлены результаты анализа с использованием “wavelet” преобразования у здорового испытуемого и больного после перенесенного инфаркта миокарда (рис. 20). По данным Reinhardt и соавт., которые проанализировали результаты 769 случаев у больных перенесших инфаркт миокарда, комбинация “wavelet” корреляционной функции и параметров ППЖ при временном анализе повысило общую предсказывающую ценность с 52% до 72% при ИМ нижней локализации и с 64% до 76% при ИМ передней локализации [31].

87. Экг. Определение. Графическая запись экг – характеристика ее элементов (зубец, сегмент, интервал, изолиния). Ученые – основоположники электрокардиографии.

ЭКГ-метод функционального исследования сердца, основанный на графической регистрации изменений во времени разности потенциалов электрического поля (биопотенциалов), возникающих на поверхности возбудимой ткани сердца или в окружающей его проводящей среде при распространении волны возбуждения по сердцу.

Электрокардиограмма — графическая кривая, записываемая при проведении ЭКГ.

Элементы электрокардиограммы

Зубцы P,Q,R,S,T,U. Зубец U выявляется не всегда

Интервалы: PQ, QT, RR, ST

Зубец Р-отражает деполяризацию и возбуждение предсердий.Высота 0,5-2,2 мм,продолжительность 0,07-0,1.

Сегмент PQ:в это время оба предсердия полностью охвачены возбуждением и не дают разности потенциалов. Продолжительность 0,12-0,2

Комплекс QRS-отражает деполяризацию и возбуждение желудочков (желудочковый комплекс). Он образован одним или несколькими положительными зубцами, названными зубцами R, и отрицательными зубцами, названными Q и S. Продолжительность 0,06–0,10 с. Амплитуда в отведениях от конечностей > 5 мм, в грудных – 8 мм, но менее 25 мм.

Сегмент ST: в период полного охвата возбуждением желудочков разность потенциалов отсутствует и на экг регистрируется изоэлектрическая линия.

Зубец Т связан с третьей фазой реполяризации желудочков. Высота 6 мм,продолжительность 0,10-0,25.

Интервал ТР-изоэлектрическая линия,соответствует диастолической фазе,когда все сердце равномерно поляризовано и разности потенциалов нет.

Интервал QT – электрическая систола желудочков = 0,35–0,44 с

Зубец U – происхождение до сих пор неизвестно. Наличие выраженного зубца U увеличенной амплитуды указывает на гипокалиемию.

Основоположники экг

Август Уоллер — доказал, что существует разность потенциалов между электродами на поверхности тела

эЙнтховен – записал классическую экг,содао стандартные отведения,дал названия зубцам.

Самойлов-впервые снял экг в России (Казань).Организовал ЭКГ-кабинет в Казани.

Вильсон— предложил однополюсные отведения

Гольдбергер-модифицировал предложенные Вильсоном отведения,сделал их усиленными.

88. Экг-отведения (двуполюсные и однополюсные): стандартные, усиленные от конечностей и грудные

В 1913 г. Эйнтховен предложил для записи ЭКГ 3 стандартные отведения. Эти электроды /2-х полюсные/ регистрируют разность потенциалов между двумя точками тела. Стандартные отведения обозначают I, II, III:

I ст. – правая и левая руки (красная маркировка),

II ст. – правая рука и левая нога (желтая маркировка),

III ст. – левая рука и нога (зеленая маркировка).

Предложены в 1942 г. Гольдбергером. Это однополюсные отведения, в них имеется индиффирентныйэлектрод потенциал которого близок к нулю и активный электрод. Активный электрод присоединяют к положительному полюсу гальванометра, а индиффирентный – к отрицательному. В качестве отрицательного электрода используется т.н. объединенный электрод, образующийся при соединении электродов от двух других конечностей.

В электрокардиографии применяют три усиленных отведении от конечностей – отведения aVR, aVl и aVF.

Обозначение происходит от первых букв английских слов: А (augmented) – усиленный; V (voltage) – напряжение; R, L, F (right, left, foot)– правый левый, нога.

Это усиленные отведения от правой руки, левой руки и левой ноги.

Грудные отведения предложены Вильсоном в 1934 г. и регистрируют разность потенциалов между активным электродом, помещаемые на различные участки грудной клетки и объединенным электродом от трех конечностей, объединенный потенциал которых равен нулю. Грудные однополюсные отведения обозначаются буквой V, что отражает физический символ напряжения. Большей частью регистрируют 6 грудных отведении: с V1 по V6.

Отведение V1 – электрод помещают в 4-е межреберье справа от грудины (красная маркировка).

Отведение V2 – электрод располагается в 4-е межреберье слева от грудины (желтая маркировка).

Отведение V3 – на половине расстояния между V2 и V4 (зеленая маркировка).

Отведение V4 – в 5-м межреберье по среднеключичной линии (коричневая маркировка).

Отведение V5 – электрод расположен на той же горизонтали, 5 что и электрод V4, но по передней подмышечной линии (черная маркировка).

Отведение V6 – электрод расположен на той же горизонтали, что V4 , V5, но по сред¬ней подмышечной линии (фиолетовая маркировка).

89. ЭКГ в норме: механизм образования зубца Р; показатели, характерные для зубца Р в норме. Зубец Р представляет собой суммарное отображение прохождения синусового импульса по проводящей системе предсердий с поочередным возбуждение сначала правого (восходящее колено зубца Р), а затем левого (нисходящее колено зубца Р) предсердий. Предсердный зубец Р должен быть: положительным в I, II, aVF и грудных отведениях (2, 3 ,4, 5, 6); отрицательным в aVR; двухфазным (часть зубца лежит в положительной области, и часть — в отрицательной) в III, aVL, V1. Нормальная длительность Р — не более 0,1 секунды, а амплитуда составляет 1,5 – 2,5 мм.

90. ЭКГ в норме: механизм образования интервала PQ; показатели, характерные для интервала PQ в норме. Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется к атриовентрикулярному (предсердно-желудочковому) соединению. В нем происходит физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соедине­нию, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изоэлектрической линией.

Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно во времени (за сколько секунд импульс проходит это соединение). Таков генез интервала P-Q.

Интервал PQ имеет нормальную длительность от 0,12 до 0,2 секунды. Увеличение длительности интервала PQ является отражением атриовентрикулярной блокады. 91. ЭКГ в норме: механизм образования комплекса QRS; показатели, характерные для комплекса QRS в норме. Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных системой пучка Гиса и волокнами Пуркинье. Проходя по этой системе, электроимпульс возбуждает миокард желудочков. Этот процесс отображается на электрокардиограмме формированием (записью) желудочкового комплекса QRS. Следует отметить, что желудочки сердца возбуждаются в определенной последовательности. Сначала, в течение 0,03с возбуждается межжелудочко­вая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца Q. Затем возбуждается верхушка сердца и прилегающие к ней области. Так на ЭКГ появляется зубец R. Время возбуждения верхушки в среднем равно 0,05с. И в последнюю очередь возбуждается основание сердца. Следствием этого процесса является регистрация на ЭКГ зубца S. Продолжительность возбуждения основания серд­ца составляет около 0,02с. Таким образом, вышеназванные зубцы Q, R и S формируют единый желудочковый комплекс QRS, общей продолжительностью 0,10с.

92. ЭКГ в норме: механизм образования сегмента ST; показатели, характерные для сегмента ST в норме. Охватив возбуждением желудочки, импульс, начавший путь из синусового узла, угасает, потому что клетки миокарда не могут долго оставаться возбужденными. В них начинаются процессы восстановления своего первоначального состояния, бывшего до возбуждения.

Процессы угасания возбуждения и восстановление исходного состояния миокардиоцитов также регистрируются на ЭКГ.

Электрофизиологическая сущность этих процессов очень сложна, здесь большое значение имеет быстрое вхождение ионов хлора в возбужденную клетку, согласованная работа калий-натриевого насоса, имеют место фаза быстрого угасания возбуждения и фаза медленного угасания возбуждения и др. Все сложные механизмы этого процесса объединяют обычно одним понятием — процессы реполяризации. Для нас же самое главное то, что процессы реполяризации отображаются графически на ЭКГ отрезком S—Т и зубцом Т.

93. ЭКГ в норме: механизм образования зубца T; показатели, характерные для зубца T в норме. Зубец T— отражает цикл реполяризации (восстановления) желудочков сердечной мышцы. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST. Зубец T в норме обычно незазубренный и положительный, причем его передняя часть более пологая. Электрическая ось зубца T обычно так же направлена, как и ось комплекса QRS (отклонение составляет не более 60°). Поэтому, в тех отведениях, где комплекс QRS представлен зубцом R, зубец T положителен. В тех отведениях, где доминирует зубец S, зубец T может быть отрицательным. Амплитуда зубца Т в отведениях от конечностей у здорового человека не превышает 5-6 мм, а в грудных отведениях — 15-17 мм. Продолжительность зубца T колеблется от 0,16 до 0,24 с.

В норме зубец T всегда положителен в отведениях I, II, и обычно в aVL, aVF (может быть сглаженным или двухфазным);

Зубец T может быть отрицательным в усиленном отведении aVL и стандартном отведении III;

Зубец T всегда отрицателен в отведении aVR;

Зубец T в грудном отведении V1 в норме может быть отрицательным или сглаженным;

Контурный анализ ЭКГ

Особенностью проведения электрокардиографии с помощью АРМ «Медсканер БИОРС» и АПК «Медсканер Велнесс» является возможность контурного анализа ЭКГ. Этот модуль предназначен для нахождения на графике ЭКГ особых точек, которые имеют диагностически важное значение, а также для вычисления параметров кардиограммы. С помощью полученных данных можно судить о нарушениях в работе сердца.

Вид ЭКГ здорового человека зависит от его телосложения, степени тренированности и других факторов, однако последовательность и положение определенных зубцов и сегментов в норме всегда одинаковы. Для оценки ЭКГ высоту зубцов, смещение и продолжительность сегментов сравнивают с нормальными показателями.

Для успешной работы с модулем контурного анализа необходимо понимать основные принципы строения кардиосигнала. Стандартный график ЭКГ состоит из множества повторяющихся, похожих друг на друга сегментов, называемых кардиоинтервалами. В свою очередь, каждый кардиоинтервал состоит из набора пиков и впадин (зубцов), которые отражают работу сердца за определенный период.

Показатели ЭКГ

На графике ЭКГ различают сегменты, зубцы и интервалы. Сегментом называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Зубцы обозначаются латинскими буквами P, Q, R, S, T — в порядке их появления слева направо. Они бывают отрицательные (Q или S; отрицательными также бывают зубцы T или P), т. е. ниже изолинии, либо положительные (T, P, R,) — выше изолинии. Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Наибольшее значение для диагностики имеют сегменты P-Q и S-T, а самые важные интервалы — это P-Q и Q-T.

Зубец P

Зубец Р — это сокращение предсердий. Он регистрируется первым; это небольшое, пологое, округлое отклонение, предшествующее зубчатому комплексу QRS. Лучше всего состояние предсердий видно в отведениях V1 и V2, т. к. грудные отведения, в отличие от стандартных, близко расположены к этим отделам сердца. Начальная часть зубца P соответствует возбуждению правого предсердия, средняя — окончанию этого процесса и началу возбуждения левого предсердия, конечная — генерируется левым предсердием.

В норме в отведениях I, II, aVF, V2–V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть — отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

Нормальная длительность зубца P не превышает 0,1 c, а его амплитуда (высота) — 1,5–2,5 мм или до 0,25 мВ (при стандартной калибровке 1 мВ соответствуют 10 мм). Обычно при отклонении этих параметров зубца Р от нормы речь идет о гипертрофии предсердий.

Зубец P может быть зазубрен на вершине, при этом расстояние между зубцами не должно превышать 0,02 с. Время возбуждения правого предсердия измеряется от начала зубца P до первой его вершины (не более 0,04 с). Время возбуждения левого предсердия — от начала зубца P до второй его вершины или до наиболее высокой точки (не более 0,06 с).

При выраженном поражении мышц предсердий этот зубец обычно уменьшается, удлиняется и расщепляется. При так называемой мерцательной аритмии, когда предсердия сокращаются часто и хаотично, вместо зубца Р видны беспорядочные колебания изолинии.

Интервал PQ

Интервал PQ — это расстояние (временной промежуток) от начала зубца P до начала зубца Q (или зубца R, если зубец Q отсутствует — тогда речь идет об интервале PR). Этот интервал соответствует времени прохождения возбуждения по предсердиям и атриовентрикулярному узлу до миокарда желудочков. Интервал PQ (PR) зависит от возраста, массы тела, частоты сердечного ритма. Он удлиняется при АВ-блокадах и укорачивается при синдроме WPW.

В норме интервал PQ составляет 0,12-0,18 (до 0,2) секунд (6-9 клеточек). С возрастом интервал PQ удлиняется.

Отношение продолжительности зубца P к длительности сегмента PQ называется индексом Макруза. В норме индекс Макруза составляет 1,1-1,6. Этот индекс используется при диагностике гипертрофии предсердий.

Комплекс QRS

Комплекс QRS — это желудочковый комплекс, который регистрируется во время возбуждения желудочков сердца. Это самый большой комплекс на ЭКГ. В нем различают несколько остроконечных зубцов — как положительных (направлены вверх), так и отрицательных (направлены вниз).

Точка N — переход от изолинии к зубцу Q (Начало QRS комплекса). Точка J — переход зубца S к сегменту S-T (окончание QRS комплекса).

Ширина комплекса QRS указывает на продолжительность возбуждения в желудочках и в норме составляет 0,06-0,08 (до 0,1) секунд. Ширина комплекса QRS несколько уменьшается с учащением сердечного ритма, и наоборот. Форма комплекса может изменяться при внеочередном сокращении (экстрасистолии) и других нарушениях проводимости. Расширение комплекса QRS наблюдается, например, при блокадах ножек пучка Гиса.

Зубец Q

Зубец Q (начальный зубец комплекса QRS) регистрируется во время возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки. Он обязательно должен присутствовать в грудных отведениях V4, V5, V6 . Зубец Q не должен регистрироваться в грудных отведениях V1, V2, V3 (в противном случае это указывает на поражение сердца). В норме ширина зубца Q не должна превышать 0,03 с. Амплитуда зубца Q в каждом отведении должна быть менее 1/4 амплитуды следующего за ним зубца R в этом же отведении и не превышать 0,2 мВ — исключение составляет стандартное отведение III. Нормальный зубец Q не должен быть зазубрен.

Зубец R

Зубец R (основной зубец ЭКГ) отражает возбуждение желудочков сердца. Амплитуда зубца R в стандартных и усиленных от конечностей отведениях зависит от расположения электрической оси сердца.

Этот зубец, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 его амплитуда нарастает: RV4>RV3>RV2>RV1 (при этом зубец RV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6. В стандартных и усиленных отведениях у взрослых амплитуда R в каждом из этих отведений не должна превышать 2 мВ (в I отведении — 1,5 мВ). В любом из грудных отведений амплитуда зубца R не должна превышать 2,5 мВ.

Зубец S

Зубец S (непостоянный зубец) отражает конечное возбуждение основания левого желудочка сердца. Является самим глубоким отрицательным зубцом на ЭКГ. Постепенно уменьшается от V1 к V6, может отсутствовать в норме в отведениях V5, V6. Зубец S может иметь различную амплитуду, но в отведениях I, II, aVF не должен превышать 0,5 мВ.

Сегмент ST

Сегмент S-T очень важен для выявления поражения сердца. Особенно внимательно его анализируют при ИБС (ишемической болезни сердца), так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде. Сегмент S-T измеряется от точки J до начала зубца T. На ЭКГ точка J (от слова junction — соединение) может быть определена по изменению в наклоне вертикальной кривой окончания комплекса QRS и перехода ее в горизонтальное положение — начальную часть сегмента ST.

Элевация (превышение над изолинией) сегмента в норме:

В отведениях от конечностей — до 0,1 мВ, V1-V2 — до 0,3 мВ, в V5-V6 — до 0,2 мВ.

Депрессия (понижение под изолинией) сегмента ST в норме:

В отведениях от конечностей — до 0,05 мВ.

Смещение сегмента S-T оценивается по правилу J+60 или 80 мс (в зависимости от частоты пульса). Диагностически значимым считается отклонение сегмента ST продолжительностью 0,06–0,08 с, начиная от точки J.

Зубец T

Зубец T отражает процесс реполяризации (восстановления исходного потенциала покоя или фазы отдыха) миокарда желудочков. Начинается он, как правило, на изолинии, где в него переходит сегмент ST. Зубец T в норме обычно незазубренный, его передняя часть более пологая. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, при этом TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный. Амплитуда зубца T (нормативов не разработано) в стандартных и усиленных отведениях составляет обычно 0,3–0,6 мВ (до 0,8), должна быть не менее 1/8 и не более 2/3 амплитуды предыдущего зубца R. Длительность зубца T колеблется от 0,16 до 0,24 с и не имеет большой диагностической ценности.

Интервал QT

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Это время от начала комплекса QRT до конца зубца T. Его длительность зависит от пола, возраста, частоты сердечного ритма. В норме интервал QT составляет не более 50% от предыдущего интервала RR. По формуле Базетта можно определить, каким является интервал QT в конкретном случае — нормальным или патологическим (интервал QT считается патологическим при превышении значения 0,42):

QTb= QT (измеренный по ЭКГ) / √(R-R) (интервал, измеренный по ЭКГ между двумя соседними зубцами R)

Возможная причина удлинения интервала QT— гипокалиемия (гипокальциемия), укорочения — гиперкалиемия (гиперкальциемия).

Интервал Т-Р

Это интервал от окончания зубца Т до начала Р. Он соответствует периоду расслабления сердца (прямая линия на ЭКГ).

Электрическая ось сердца

Стандартные отведения сердечных электроимпульсов с поверхности тела регистрируют разность биопотенциалов между двумя конечностями. Первое стандартное — это разность потенциалов между левой и правой рукой. Второе стандартное — между левой ногой и правой рукой. Третье стандартное — между левой ногой и левой рукой (отрицательный электрод). Указанные три отведения образуют равносторонний треугольник (его называют треугольником Эйнтховена) с вершинами на конечностях, на которых установлены электроды. В его середине находится электрический центр сердца, который равноудален от всех отведений.

Электрической осью сердца (ЭОС) называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости. Направление ЭОС показывает суммарную величину биоэлектрических изменений, протекающих в сердечной мышце при каждом ее сокращении. Положение оси служит лишь дополнительным показателем при диагностике того или иного заболевания.

Направление ЭОС выражается в градусах угла альфа. Угол альфа образуют ЭОС и горизонтальная линия, проведенная через условный электрический центр сердца, т.е. смещенная к центру треугольника Эйнтховена ось I отведения.

У здоровых людей, в зависимости от особенностей телосложения, угол альфа колеблется от 0°до +90°. Различают три варианта конституционально обусловленного положения ЭОС:

нормальное — угол альфа от +30°до +70°;

горизонтальное — угол альфа от 0°до +30° (нередко при гиперстеническом типе телосложения);

вертикальное — угол альфа от +70°до +90° (встречается при астеническом типе телосложения).

В норме электрическая ось сердца у лиц старше 40 лет располагается под углом от –30 до +90, у лиц моложе 40 лет — от 0 до +105. Состояние, при котором электрическая ось сердца отклонена, само по себе не является диагнозом. Однако подобные изменения на электрокардиограмме могут свидетельствовать о различных нарушениях в работе сердца. Чаще всего отклонение электрической оси сердца связано с гипертрофией желудочков, однако для уточнения характера патологии необходимо провести анализ других параметров. Например, отклонение ЭОС влево может указывать на гипертрофию или перегрузку миокарда левого желудочка. Отклонение ЭОС вправо может указывать на гипертрофию или перегрузку правого желудочка. Такое состояние является признаком давнего хронического процесса и, как правило, не нуждается в экстренной помощи кардиолога. Однако опасность представляет изменение электрической оси в связи с блокадой пучка Гиса. Данная ситуация требует срочного вмешательства кардиолога и лечения в условиях специализированного стационара.

Анализ сердечного ритма

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

Это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими (т. е. указывают на нарушения в работе сердца). Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,

зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Зубец P при синусовом ритме

Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

во II и III отведениях зубцы P отрицательные,

зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

Предсердный ритм является патологическим. Характеризуется тем, что источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, и волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому во II и III отведениях зубцы P отрицательные.

Зубец P при предсердном ритме

Ритм из АВ-соединения

Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном ( предсердно-желудочковом) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия — ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,

зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленнее.

Особенности идиовентрикулярного ритма:

комплексы QRS расширены и деформированы. В норме длительность комплекса QRS равна 0,06–0,10 с, а при таком ритме продолжительность QRS превышает 0,12 c.

соотношение между комплексами QRS и зубцами P не фиксировано, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.

ЧСС менее 40 ударов в минуту.

Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

Проведение контурного анализа

Желательно для облегчения анализа включить при записи в настройках параметры «Сглаживание» и «Фильтр 50 Гц». Запись достаточно вести по 3-м отведениям.

Точность анализа во многом зависит от выбранного участка ЭКГ, поэтому следует выбирать тот кардиоинтервал, на котором нет помех и артефактов.

Программа автоматически определяет контрольные точки измерений, однако выбор программы может быть некорректен из-за сложности расчетов и нечеткости формы ЭКГ.

Поэтому следует скорректировать положение маркеров (положение зубцов), характерных диагностических точек на кривой, передвигая их мышкой.

Точность диагностики сильно зависит от того, насколько правильно расставлены маркеры. Также стоит иметь в виду, что контурный анализ учитывает лишь базовые характеристики ЭКГ, и потому не может быть основанием для постановки клинического диагноза. При любом подозрении на заболевание сердечно-сосудистой системы ЭКГ должен расшифровывать врач-кардиолог.

Читайте также:  Отравление дымом симптомы, что делать, первая помощь
Ссылка на основную публикацию
Эксфорж инструкция по применению, отзывы и цены
Эксфорж в Москве Эксфорж Инструкция по применению Цена на Эксфорж от 1923.00 руб. в Москве Купить Эксфорж в Москве можно...
Эволюшн клиника на тверской
Клиника лазерной и эстетической косметологии "EVOLUTION" Эволюция красоты EVOLUTION – клиника лазерной и эстетической косметологии в самом центре Москвы. Гарантированный...
Эглонил инструкция по применению, отзывы, цена
НИИ флебологии в Москве. Научно-исследовательский институт по проблемам флебологии Что такое НИИ флебологии в Москве НИИ флебологии в Москве на...
Эктерицид; инструкция по применению, описание, вопросы по препарату
Инструкция по применению Эктерицид в виде раствора и спрея Эктерицид представляет собой антибактериальный и противопаразитный препарат, применяющийся при обработке ран...
Adblock detector